公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 414

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
ホルムアルデヒド作業環境場所(手術室の標本作製室)
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

2014年に新病院建築時、手術室の標本作製室に大型換気口(陰圧)を設置したが、それだけでは作業環境時のホルムアルデヒド濃度が0.1ppm以下にならなかった。
(ホルムアルデヒド作業環境 適正濃度:0.1ppm以下)

詳細
標本作製室では、標本(臓器)が発生時に、プラスチック容器にホルムアルデヒドを入れる作業がある。この作業時のホルムアルデヒド濃度が0.44ppmに測定された。
考えられる要因

大型換気口の前でホルムアルデヒドを取り扱っているが、大型換気口だけでは、ホルムアルデヒドガスが十分に吸引することができていない(介入前の写真参照)。

対策

大型換気口にホルムアルデヒドガスが吸引できるように、空気の流れをつくった(介入後の写真参照)。写真のように空気の流れができてからは、作業環境測定結果は、0.1ppm以下となり問題は改善された。

介入前

介入後

資料

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