【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 415
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室内
病室内
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
挟み込み
挟み込み
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
電源コードの挟み込みによる、機器損傷。
病室内において、ベッドの移動や機器を移動させた際、他医療機器の電気コードを車輪に挟み込んで、電気コードの断線やコンセントプラグの外れ、及び損傷へと繋がった。
また、医療機器を多く使用しているベッド周辺では、作業動線に様々なコードや、チューブ等が宙に浮いている場合があり、ふとした時にヒヤリハットする場面もある。
また、医療機器を多く使用しているベッド周辺では、作業動線に様々なコードや、チューブ等が宙に浮いている場合があり、ふとした時にヒヤリハットする場面もある。
○コンセントの設置数が少ない。
○コンセント設置場所。
○電気コード長短の未対処。
○医療機器等の電気コードが床に多く敷かれていた。
○ベッドや、機器を移動させる際の周辺確認が不十分だった。
○単独または、少人数で移動や、配置替えを実施した。
○医療機器の配置に問題があった。
●コンセント設置数の再検討及び、設置数の多い病室への移動を考慮。
●電気コードが長すぎる、短すぎる場合は、束ねる又は延長させる等の処置を施す。
●電気コードを束ねる際は「S字」に束ねるのを避け、丸く、重なりが少なくなるように広く束ねた後、作業動線から外れた場所に置く。
●電気コードが床面を這う場合、一目で分かるよう、目印等をコードに巻く。
(剥がし後が残らない養生テープや、PF管等で目印・保護を施す。)
※PF管・・・合成樹脂製可とう電線管 (電気工事等で使用される)
●ベッド移動や機器を移動させる場合、人員を確保し、入念な打合せを行う。
●移動作業中は、声掛けを実施し、お互いの状態を常に確認できるようにする。
●配置替え等を行う際、周辺の整理整頓を行う。
●機器やベッド移動の際、電気コード等は丸く束ね、床を引き摺らないようにする。
●安全な作業環境をつくるため、コード及びチューブの適度な固定が必要。
●指差呼称、ダブル・トリプルチェックを習慣化させる。