病棟処置室の机の上にあったヘパリンの入ったシリンジポンプ用の50mlシリンジを臨床研修医が持ち出し、患者に途中まで静注した（図1）。

1. 臨床研修医の知識不足
2. それまで看護師、医師が取り扱うトレーはステンレスだけだったため、誰が実施する薬剤なのか区別が付けにくかった。

1. 図2にあるように看護師、医師、臨床工学士が取り扱う薬剤のトレーを色で分けて、実施するようにした。
2. 入職時の臨床研修医講習会で事例呈示を行うようにした（図1・2）。