使用中の透析装置に吸引の洗浄用水がかかり装置の部品が破損したため、透析を一時中断した

77歳　男性　心不全・腎不全　嚥下機能低下（定期的な口腔内吸引が必要）
・透析室入室時Spo296％であったが、1時間後Spo290％まで低下、咽頭ごろ音があった為、口腔内吸引を実施するために、患者ベッド頭上の台にセットしている吸引器の準備を行った（資料①）。その時に吸引チューブを洗浄するための水が入ったカップが倒れたため水が透析装置にかかってしまった。その数分後、警報アラームが鳴り装置の故障が判明した。一旦返血をして装置を変更を透析を開始した。

・透析ベッドの間隔が狭い
・吸引用配管がベッド頭上に設置（ベッド間にあるため、ベッド２台で共有している）
・頭上の棚の上には心電図モニター、血圧計のコード類と吸引器、チューブ、吸引に必要な備品が一緒におかれている（資料①）。
・医療者の作業空間が狭い（資料①）

・頭上の棚の整理整頓
・吸引に必要な備品の整理
１、 チューブ、消毒用綿花はトレイに入れる
２、 チューブ洗浄用の水を入れたカップは倒れないようにする
・可能な限り吸引セットは透析装置と反対側に準備する。（患者ごと透析ベッドの場所を考える）
・頭上の配管の増設依頼（１ベッド１吸引配管）