公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 420

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室入り口のガラス戸にぶつかる
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

入口の大きなガラス戸にぶつかった

詳細

入院時にガラス戸のぶつからないよう説明していた。日中はガラス戸を開けていることが多く、夜になり閉めていたところ、戸が開いていると思い、そのまま進んでぶつかった。
頭部打撲部に外傷はなく、意識レベルに問題はなかった。
疼痛はあったが軽減したため経過観察とした。

考えられる要因

ガラス戸が大きく、障害物があることが分からなかった。

対策

ガラス戸にシールを貼った。(写真はシールを目の高さに合わせて張ったもの)

資料

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