【掲載日】2024年11月27日(水)
事例番号 903
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
窓
窓
【精神・意識障害の有無】
有
有
【発生内容の分類】
自殺
自殺
【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
保護室での自傷行為
窓枠に登り、後方に倒れ後頭部を強打させた。
窓枠に登ることができる構造だった （手と足をかけられる）。
窓枠（手と足）にカバーを付け、登れないようにする。
