公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2024年12月05日(木)

事例番号 909

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

トイレで転倒して大腿骨インプラント骨折を生じた

詳細

トイレの床が前に使用した患者の手洗い後、水はねで濡れたままとなっており、患者がトイレ内の移動中に転倒してしまった。

考えられる要因

ペーパーホルダーの位置が高いため、ペーパータオルを取るまでに濡れた手から水が床に垂れる。
手洗いの水道の水圧が高く、手洗い中に水がはねて床にこぼれる。

対策

ペーパータオルの位置の変更
手洗い水道の水圧の調整

資料

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