ベッド端座位状態からのズリ落ち

患者が昼食を端座位で摂るためベッド右側に端座位で待機していた。配膳しようと訪室すると、ベッド右側に尻餅を付き、座位の状態で座っていた。

使用していたベッドマットは低反発ソフトタイプであり、マット全体が低反発のため、端座位では深く座らないとズリ落ちやすい。

マットは2種のみで、使用したマットは固い方のマットであった。マットの端の形状が少しでも堅いとズリ落ちは低減できる。同様の事例は年に数件発生している。