公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2025年07月30日(水)

事例番号 918

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エスカレーター
【関連したもの】
エスカレーター
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A.患者による使い方・置き方のリスク、C.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

外来エスカレーターでの転倒

詳細

当院が新病院に移転した際、外来部門にエレベーター2基とエスカレーターを地下1階~3階まで設置した。移転した2017年から2024年12月までの期間にエスカレーターでの転倒事例は18件で年々増加傾向にある。年齢59歳~85歳(平均74歳)、杖などの補助具の使用者は8名であった。また、スーツケースや複数の荷物を持っていたり、熱い飲み物や食べ物を持っていた事例もあった。

考えられる要因

エレベーターを併設しているが、外来のデザインがエスカレーターの吹き抜けを中心としており、足腰の弱った患者であってもエスカレーターに目が行き、利用している。

対策

2023年:エレベーターの存在を強調する案内に変更(壁面表示)した。
2024年:エレベーター周辺に、転倒が発生しているのでエレベーターの使用を促すポスターを掲示。 エレベーターの音声案内(手すりをしっかり持つなど)を追加。 乗り口に敷いているマットに注意喚起の図柄を採用。

資料

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