患者が車椅子ごと階段から転落して鎖骨と肋骨を骨折

転院3日目、認知症あり歩行も不安定であるため、安全ベルトを装着し、車椅子でデイルーム離床していた。デイルームで夕食摂取後、スタッフが病室の下膳などで30分ほどして戻ると、患者の姿がなかった。階段に繋がる防火扉を開けて確認すると、下の階との間の踊り場に車椅子ごと転落し、左下にして横転している状態だった。物音は聞こえなかった。

デイルームの前に階段がある。防火扉は1m幅くらいのものが左右2枚になっており、軽く押したり、風が通ると容易に開く。非常階段ではなく面会者などの利用もあり、封鎖はできない。 階段はナースステーションから死角になっている。 高齢や認知症の患者が年々増加し、30年前の病院の構造がマッチしていない。

車椅子用のタグをつけた患者がセンサーに近づくと音が鳴るタイプの離床センサーを、お試しで2週間レンタルした。購入には1台10万程度かかり全病棟への導入は困難なため、1台を必要時貸し出す方法を検討中。