患者がトイレと間違えて機械室に迷い込んだ

腰椎圧迫骨折で入院している患者。病室内にはトイレがなく廊下のトイレを利用していた。5時過ぎ頃患者が使用しているシルバーカーが廊下に放置され、患者が不在となっていた。離院を考え病棟内、院内を30分探したが見つからなかった。外を探しに行く前にもう一度機械室の扉を開けたところ、患者が隅に立っていた。その場所を初めに確認したときには患者はいなかった。患者はトイレと間違えて入ったと言っていたが、寝ぼけてもいたようだった。

病棟は倉庫が不足しているため、機械室にポータブルトイレを置き、職員が常時出入りするので施錠していなかった。機械室は患者の部屋の前にあり、トイレは部屋の右隣にある。患者の認知機能は年相応で、何度か一人でトイレを利用していたので、部屋の前にある機械室をトイレと間違えて入り込むという予測はしていなかった。

本来は機械室にポータブルトイレを保管してはいけないが、それは解決できない。夜間のみ、機械室の施錠を実施することとした。機械室の室内は照明を付けないと真っ暗なため、一度入ると中から出てこられない。間違えて中に入り込んでも出てこられるように、人感センサーを設置するか、明かりを灯せる道具の導入を検討している。