公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2025年07月30日(水)

事例番号 923

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
点滴スタンド
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転落
【主な原因】
C.不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク、D.スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

輸液ポンプのアラームが鳴り訪室すると患者が転倒していた

詳細

アラームが鳴ったため訪室すると、患者がベッドサイドに倒れているところを発見。ベッド柵は三点にしていたが、二点柵側に倒れていた。膀胱留置カテーテルは抜去なし、センサーはクリップが開いた状態で衣服から外れていた。柵を乗り越えて転落した可能性あり、CT、レントゲン施行。骨折なし。

考えられる要因

水が飲みたかったと訴えあり、水を取ろうとしてバランスを崩し転落した。転落により、輸液ポンプのアラームが鳴った。

対策

手の届くところに物を配置する。
センサーの外れがないか確認する。

資料

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