公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 426

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
その他
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病室での転倒。

詳細

オーバーテーブルの下をくぐり、床頭台の下に物を入れようとしてバランスを崩し、手術した肩(三角巾で固定中)をかばい、頭から転倒した。

考えられる要因

オーバーテーブルが床頭台と平行に置かれていた。

対策

1.オーバーテーブルを床頭台と離してセッティングするなど、環境整備を行う。
2.床頭台の物をとる時の動作を確認する。
3.三角巾で固定中で動作時はバランスを崩しやすいことを再度説明する。

資料

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