公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 431

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
外来待合室
【関連したもの】
杖手すりその他
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

外来2階の待合室付近に設置された落下防止柵(ガラス)の隙間からの杖の落下。

詳細

外来2階の待合室付近は吹き抜けになっており、落下防止のためのガラス柵が設置されている(写真①)。外来患者がその柵の端にある柱に杖を立てかけたところ(写真②)、杖が倒れて柵と柱の間にある5cmほどの隙間から1階に杖が落下した。落下場所は外来入り口付近の通路であったが、通行人等がおらず、怪我人は発生しなかった。

考えられる要因

・ガラス製の柵が透明であり、隙間が目視しづらかった。
・隙間から物が落下することを予測できなかった。

対策

・同様の隙間がないか点検した。
・すべての隙間をアルミ製の板で塞いだ(写真③)。

① 外来棟待合室付近の吹き抜け

② 患者が杖を立てかけた柱

③ 約5cmの隙間(対策後)

資料

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