【掲載日】(日)
事例番号 434
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室、廊下
病室、廊下
【関連したもの】
点滴スタンド段差
点滴スタンド段差
【精神・意識障害の有無】
なし
なし
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
病室入口ドアレールにて躓き転倒。インシデント2での報告。
廊下で倒れる音と輸液ポンプのアラームの鳴る音が響き、倒れた点滴棒を立たせようとかがんでいる患者を発見。病室入口のドアの段差で躓いてしまったと言われる。右下腿に2か所内出血・腫脹が見られた。
当院の病室入口にはドアの開閉による摩擦を回避するためのレールが設置されており、数ミリ(2~3ミリ)であるが盛り上がっている状況がある。
削除ができないか、施設に写真と要望書を送り、対応をお願いした。
施設対応:現在対応業者を選定している状況。 2017年1月26日に発症した事例であり、時間が経過しているが対応中。
シルバーのレールがすべての病室に設置されている。
わずかな段差が、転倒リスクの原因となっている。