公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 434

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室、廊下
【関連したもの】
点滴スタンド段差
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病室入口ドアレールにて躓き転倒。インシデント2での報告。

詳細

廊下で倒れる音と輸液ポンプのアラームの鳴る音が響き、倒れた点滴棒を立たせようとかがんでいる患者を発見。病室入口のドアの段差で躓いてしまったと言われる。右下腿に2か所内出血・腫脹が見られた。

考えられる要因

当院の病室入口にはドアの開閉による摩擦を回避するためのレールが設置されており、数ミリ(2~3ミリ)であるが盛り上がっている状況がある。

対策

削除ができないか、施設に写真と要望書を送り、対応をお願いした。
施設対応:現在対応業者を選定している状況。 2017年1月26日に発症した事例であり、時間が経過しているが対応中。

シルバーのレールがすべての病室に設置されている。

わずかな段差が、転倒リスクの原因となっている。

資料

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