ベッドからの転落・座り込み。

ドスンと音がしたため訪室すると、足元のベッド柵が外れており、床に座り込んでいるのを発見する。ベッド柵を外してしまっていた。右第5指付け根に1㎝×1㎝の内出血を確認、翌朝、左手首・手背にも内出血があった。 ベッド柵を固定ベルトで固定していたが、外れて床頭台の上に置いてあった。

固定ベルトの使用が徹底されていない。 固定ベルトの確認がされていない。

固定ベルトの使用を徹底する。
訪室時には、ベッド柵・固定ベルトの確認を必ず行う。