病室内のロールカーテンのチェーンが切れて転倒。

起床後、病室のロールカーテンを上げようとチェーンを引っ張ったところ、チェーンが切れて、後方に尻もちをついた。

ほこりでチェーンの動きが悪くなったところへ力を入れて操作した結果、チェーンが切れてしまい、チェーン同士を結んでいたことを、誰も気づいていなかった。チェーン同士を手で結んだため、外れやすい状況であった。そこに勢いよく、患者がチェーンを引いたため、転倒に至った。

ロールカーテンのすべてをチェックし、チェーンの定期的な清掃を計画した。