病室内トイレにて、水を流すため患者が背中側にあるレバーを下げようとして、バランスを崩し転倒して、ついた腕を骨折した。

患者は80歳代。右大腿部頚部骨折術後3日目。移動は車いす。移乗時はゆっくりと軽介助で可能。認知症なく、足の受傷前は自立。 スタッフがトイレに連れて行き、その場を離れていた。トイレよりコールがあり訪室すると患者が便器の右側で扉に足を向け、仰向けに横たわっていた。 水を流すレバーを探していたら、足が滑って転倒したとのこと。 この日の午前中には上手くできたので、出来ると思ったとのこと。

トイレの水を流すレバーの位置が、便器の蓋を開けて便器に腰を掛けると、右手側の蓋の後ろにある。便座から立ってみても、レバーは開いた蓋で隠れて見えない場所にあるため、わかりづらい。 また、座ったままで水を流そうとすると、背中の真後ろになるので、年配者には届きにくく、無理をすると便座から落ちる可能性は十分考えられる。

年配者や少しでも介助の必要な方には、自分で流さずコールしてもらうように説明する。