就寝中、頭上に設置されている吸引瓶が落下し、患者の左頬部に皮膚損傷が生じた。

4月11日23時ごろ、患者の頭上に設置されている吸引瓶が落下したとナースコールを受けた。左頬部に表皮剥離が生じた。患部を消毒し、モイスキンパッドで保護。患者は入眠していたため、どのように落下したか記憶にない。

１）吸引瓶が患者の頭上に設置されていた。
２）吸引瓶は2か所ボタン型のフックで引掛ける形で設置されており、下から（ベッドで臥床している患者の腕が伸びて吸引瓶に触れた場合）軽く持ち上げる程度でも容易に外れる。
３）設置が安全に確実に出来ているかどうか定期点検していない。

１）部屋のレイアウト上、ベッド設置場所の変更は困難と判断し、全病室の吸引瓶の位置を点検し、患者の頭上になる吸引瓶の位置について設置する場所を変更した。