公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 446

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
歩行器
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

エレベーターと病棟フロアー面の段差につまずき、転倒。

詳細

歩行器を使用している患者がエレベーターを降りる際に、歩行器のタイヤがエレベーターと病棟フロアー面の段差に挟まり歩行器が倒れ、転倒した。

考えられる要因

エレベーターは、4ヶ月ごとに点検・整備を行っているが、今回エレベーターが病棟フロアー面より1cm低い位置で停車していたため、歩行器のタイヤが段差に引っかかった。

対策

担当課から業者に連絡し、エレベーターが止まる位置の調節依頼とすべての患者用エレベーターの点検を依頼した。

資料

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