公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 452

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他
【関連したもの】
段差標識・表記
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

リハビリテーション室での階段訓練中に天井と接触した。

詳細

20歳代の患者、左膝術後3日目のリハビリテーション訓練中。患者は独歩での移動。痛みに応じて加重許可が有る。階段昇降の訓練中に、階段の一番上で天井に頭部をぶつけた。身長は175cm程度。

考えられる要因

患者の身長に対して、スタッフが配慮できていなかったこと。 リハビリテーション室の天井の高さと階段上段とのクリアランスを把握できていなかった。

対策

階段昇降時、目につく場所に「頭上注意」と注意を促す貼り紙を掲示した。

※すべて対策後

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