公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 453

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ、廊下
【関連したもの】
杖ドア
【精神・意識障害の有無】
あり
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

トイレの扉を開ける際の転倒。

詳細

歩行器見守り歩行の患者。 朝方、廊下で倒れているところを他の患者が発見し、看護師へ報告。 本人へ経過を確認。 杖を使用し、トイレまで歩行。 トイレの引き戸がなかなか開かず、開いた反動で転倒。 外傷なく経過観察となった。

考えられる要因

戸先のゴムが枠に引っ付き、扉が開きづらかった。

対策

扉の枠にクリアバンパー(戸当たりクッション)を貼り(二か所)、 戸先のゴムが枠にくっつかないように対応。

① 事例のあったトイレ

② クリアバンパーを貼った枠

資料

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