公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 455

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
椅子
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

外来レントゲンでの転倒事例。

詳細

レントゲン撮影室で患者がパイプ椅子につかまろうとして、椅子がバランスを崩し、滑ったため転倒に至った。 患者は立位と臥位での撮影、また、上肢と下肢の撮影があった。 一旦、台の移動をする際、待機用の椅子につかまり、転倒に至った。

考えられる要因

当院は新病院に移転後、環境面の改善に取り組んだが、備品(椅子など)は使用可能のものは継続使用をしており、特に外来方面コメディカル部門の椅子に関して、入れ替えの検討をしなかった。 そのため、旧タイプのパイプ椅子が配置されており、高齢患者が移動する際つかまることでバランスを崩す、滑るなど危険リスクがあると考えられる。 特に検査やレントゲンは、患者が一人で移動することもあり、より安全な環境整備が必要。

対策

院内パイプ椅子使用状況を調査、現状の課題をそれぞれの部署から抽出。パイプ椅子から安定した椅子への変更を検討した。

資料

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