公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 456

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
挟み込み
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

ドアノブと壁に挟まれ骨折。

詳細

CT検査の患者に付き添っていた看護師が、CT終了後に出入り口のドアを開けたところ、重いドアが勢いよく開いてしまい、手を放す間もなく、ドアノブと壁に指を挟まれ右手の第5指を骨折した。 事故後、現場を確認すると、壁にはドアノブが当たって付いたと思われる傷が複数あった。また、複数の職員が以前から危険だと感じていたが、どこにも報告されていなかった。

考えられる要因

・床にある戸当たりが、以前から破損していた。
・ドアクローザーが付いていなかった。
・放射線科撮影室のドアが重かった。
・CT室の出入り口が引き戸ではなく開き戸だった。

対策

・戸当たりを交換し、ドアノブと壁の隙間を6㎝にした。
・ドアノブ付近に注意喚起の貼り紙をした。
・職員に事例を周知し、職員がドアを開閉することにした。

【対策前】

ドアノブを完全に開放した状態。

ドアノブは壁に接触はしていないが、ドアノブと壁の間は1.5~2cm程度しかない。

壁にドアノブが当たって付いた傷が複数ある。勢いよく開けた時に、ドアがしなってドアノブが壁に接触したものと思われる。

【対策後】

戸当たりを交換し、ドアノブと壁の隙間は6cmとなった

ドアに注意喚起の表示を追加した。    

資料

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