ダブルパイピングの目詰まりにより、人工呼吸器の酸素供給が十分されなかった。

ICUで人工呼吸器を使用していた。酸素供給圧アラームが鳴り続け、60％の設定に対して表示は21％であった。点検により、プラスチックの様な物が入っており閉塞していたことがわかった。

パイピングシステムへの取り付け、取り外しの際に乱暴に扱い、一部が割れた、または削れた可能性が考えられ、一部が入り込み、目詰まりの原因となった。

パイピングシステムに取り付けるときは確認し、取り外しは丁寧に扱う。呼吸器の酸素供給の表示を確認する。