公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 459

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

個室内のトイレまでの動線及びドアの構造による転倒。

詳細

トイレに入ろうとして、取っ手を握り押して入ろうとしたら、ドアが止まらずに勢いあまって倒れて頭を打った。頭頂部に擦過傷2cm形成。

考えられる要因

トイレのドアを押すこともできるし、引くこともできる。慣れないと使い勝手が悪い。またトイレの入り口に手すりがないため、倒れかかってもつかまるところがない。

対策

ベッドからトイレ・洗面台まで、包括病床のみに手すりをつけてもらった。

① トイレの前に手すりがない状態。

② 手すりをつけてもらった状態。

ドアを押して入るが、中には近いところに手すりがない。   

③ ドアを引いて入ろうとすると、後ろに倒れそうになる。

資料

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