入浴後、バスマットで滑り、床に座り込む。

浴室から出たところにバスマットを敷いている。バスマットの下には滑らないように滑り止めマットを設置しているが、滑り止めマットは劣化していた。 入浴前に十分に確認を行なっていなかったため、患者が風呂から出てきたときに滑って、床に座り込んだ。

バスマットの下に敷いていた滑り止めマットの劣化。日常点検の不備。入浴前の環境確認不足。

バスマットを新しいものに変更、定期的な点検を行なう。