公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 464

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
歩行器エレベーター段差溝
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

歩行器の車輪がエレベーターのドアの溝に引っかかり、転倒。

詳細

患者が1人でエレベーターに乗る際、歩行器の車輪がエレベーターのドアの溝に引っかかり、前方へ倒れ込んだ。

考えられる要因

歩行器の車輪が小さい。エレベータのドアの溝。

対策

この事象の時は、『エレベーターに乗る時は、まず歩行器の車輪を進めてから自身が乗り込むように』と患者に指導をしたようだが、根本的な対策はできていない。

資料

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