患者によるスイッチ遮断により、センサーマットが作動しない状態での転倒。

徘徊防止用にベッド上に設置するセンサーマットのスイッチが遮断されていた。深夜に患者が離床したが、センサーマットのアラームは鳴らなかった。患者は病室入り口で裸足、仰臥位で転倒していた。後頭部に挫創を認め、創傷処置を行った。バイタルサインは安定していた。日勤帯で頭部CT検査施行し、異常を認めなかった。この転倒以前にも患者が音量スイッチを無音状態にしており、その状況で病室入り口まで徘徊していた。

・スイッチ遮断によりセンサーが停止する。
・患者が病室内のセンサーマットのスイッチを遮断することが出来る。

・センサーマットのコードやスイッチを患者から見えないようにセッティングする。
・確実に状態を観察できるよう、ナースステーションに近い部屋へ患者を移動した。