エレベーター内での転倒。

左麻痺のある患者のリハビリを実施するために、理学療法士が付き添って歩いてリハビリ室へ移動した。移動の際にエレベーターへ乗り込み、患者は健側の手で手すりにつかまり、介助者（理学療法士）は麻痺側に付き添っていた。扉が閉まりエレベーターが動き出した際の揺れでバランスを崩し、後方に回転するようにして転倒した。

エレベーターが動き出す際に揺れがあった。

エレベーター自体の揺れについては構造上の要因もあり、対策が取れないため、今回のような事例についてスタッフ間で情報共有を行い、揺れによって転倒するリスクを常に考えて、より近位での介助を行う。