階段の一番下の段を踏み外した患者が、左橈骨遠位端骨折。

病棟から、２階にある検査室、放射線室へ看護師が案内した後、患者が売店へ行きたいと希望したため、１階にある売店の場所を説明。エレベーターを使用した道案内をして看護師はその場を離れた。患者は、散歩をしようと思い、案内されたエレベーターではなく、放射線室の近くの階段を使って１階まで降りた。階段の一番下の段が他の段とは違って幅広になっていたが、気づかずに階段を降り切ったものと思い踏み外して転倒し、体を支えるために左手をついたことにより骨折した。

階段は下から登る時は、一番下の段差が広いことはわかるが、おりてきた時には床面と同系色のためわかりにくい。そのため階段の端に黒と黄色のテープを貼り注意を促すようにしていたが、わかりにくかった。

一番下の段に「段差注意」と表示した。