患者が排泄後、手摺りを把持し立ち上がった際、右前腕がトイレットホルダーに接触し皮膚剥離した。

車椅子トイレのペーパーホルダーが手摺りの上方に設置してあり、患者が右腕で手摺りを把持し立ち上がった際、ペーパーホルダーのカット面に接触し前腕2㎝×2㎝の皮膚剥離となった。

・トイレットペーパーホルダーの構造（カット部分が下向きになっている）
・ペーパーホルダーの設置場所の不備。

・ペーパーホルダーの変更 ・ホルダー設置場所の変更。