吸引チューブの酸素流量計（フロート）つまみ接触による流量変動。

2 ヶ月間で同一患者の酸素流量の変動が3 回報告された（患者著変なし）。変動範囲は全て1㍑（期中酸素は2 ㍑指示、3 ㍑と1 ㍑の報告）。

該当患者室のアウトレット配置では吸引ホースが酸素流量計（フロート）つまみに接触し流速設定が変動しやすい。吸引後にホースを吸引器にまきつけて保管するとホースがつまみに接触する可能性がある。 今回のインシデントは、「頻回な吸引（回数が多いほどつまみへの干渉増）」「患者左手側に酸素系アウトレット配置」「酸素流量計がフロート式」の条件が重なり発生したと考えられる。

該当部門では酸素流量計をダイヤル式（吸引ホース接触による流量設定変動リスク低）に全て交換。