公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 480

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
機器
【精神・意識障害の有無】
あり
【発生内容の分類】
感染、治療・処置、医療機器等
【主な原因】
E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

他インシデント検証時に報告された不安全状態 吸引器ライナー交換時の暴露リスク。

詳細

壁付けアウトレットに吸引器をセットすると、蓋がアウトレットカバーに引っかかり開かない。 隙間からライナーを出し入れしているが、廃棄時は内容物で引っかかってしまう。 もともと壁に装着したまま操作する吸引器のため、都度都度外すのも苦労している。 また大量吸引で吸引中に交換が必要になった時は、ライナー交換がスムーズに出来ないため、吸引が間に合わずスタッフが暴露する心配がある。

考えられる要因

医療機器の動作を阻害するアウトレットカバーの存在。

対策

(検討中) 吸引器をかけるネジ位置を変更する(下にずらす)

資料

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