公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 492

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒、衝突・接触
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

入浴中患者が転倒し、扉ガラスで負傷した。

詳細

病棟の浴室使用中に転倒し、浴室と脱衣場の間の扉ガラスに倒れ込みガラスが破損した。破損したガラスで右上腕等の多数裂傷、擦過傷を負い一部縫合を必要とした。入浴に付き添った家族がナースコールし看護師が駆けつけたが、すでに自身で起き上がって浴室の椅子に座られていた。患者本人に確認すると、転倒時の記憶はないと言われた。

考えられる要因

浴室の扉が破損した場合、危険度が高くなるガラスであった。

対策

全病棟の浴室扉をアクリル板へ変更した。

 発生直後の現場(危険な破片や血液などは片付けた後)

資料

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