公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】(日)

事例番号 493

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
エレベーター
【関連したもの】
歩行器エレベーター溝
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

歩行器の車輪がエレベーターの溝にはまり転倒。

詳細

患者がエレベーターを乗り間違え、慌てて後ろ向きに降りようとしたところ、サークルの車輪がエレベーターの溝にはまり後ろ向きに転倒した。その際、頭部・腰部を打った。CT・レントゲンを撮ったが異常はなかった。

考えられる要因

車輪がエレベーターの溝より細いため、はまってしまった。

対策
資料

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