透析室にて透析回路の一部クランプ忘れ

透析室にて、透析施行中、回路の一部から血液の漏れを確認した 開始前にクランプすべき部位の回路クランプがされておらず、透析中の 回路内圧により血液が漏れ出た 床に落ちた血液により気付き、直ちにクランプし多量の出血は無かった 透析後、気分不良、バイタルの変動なく、患者は独歩帰宅した

・透析施行前にクランプとクランプのチェックはしているが透析開始からのチェックはしていない

・血液リーク時のアラーム機能がない

・クランプを要した回路（接続ルート）の部位が、当院の透析上不要であった

・不要ルートのある透析回路の変更を検討する

・回路装着時のダブルチェック