事例番号 504

【掲載日】2018年11月19日(月)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室

【関連したもの】
機器

【精神・意識障害の有無】
あり

【発生内容の分類】
治療・処置、医療機器等

【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

呼吸器装着患者の呼吸器設定変更し忘れ

詳細

呼吸器装着中の患者日中、CPAP（持続陽圧呼吸管理）夜間17:00～、SIMV（同期型間歇的強制換気）の設定変更をしている患者の 17:00のSIMVへの変更を日勤スタッフが忘れていた。23:00に呼吸器アラーム音が頻回にあり、夜勤スタッフが訪室した所、過呼吸状態にありSIMVに変更されていない事に気付き変更した。

考えられる要因

・設定変更をいずれも日勤者で施行していた

・17時が、日勤者と夜勤者の引き継ぎを要する時間帯

対策

・日勤者が9:00にCPAPに変更

・夜勤者が19:00にSIMVに変更

資料

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