売店での転倒。

患者はシリンジポンプのみをつけた点滴スタンドを持って、売店に行った。点滴スタンドは他の輸液がなかったため最も低い高さにし、持ち手を着けていた。患者が売店の売り場の隙間を通ろうとした際に、点滴スタンドのバランスが崩れ、それを支えようとして転倒した。

患者は点滴スタンドの持ち手を使わずに、点滴スタンドのＴ字の上を持っていた。そのため、操作が思うようにできていなかった。 売店には配線を通すための段差があった。 点滴スタンドを持って通るには売店の通路の間隔が狭かった。

点滴スタンドを持って歩行する患者には正しい使用方法を説明する。