事例番号 509

【掲載日】2018年11月19日(月)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室

【関連したもの】
機器

【精神・意識障害の有無】
あり

【発生内容の分類】
医療機器等

【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

酸素ボンベを接続後、バルブが開いておらず、酸素供給がされていなかった。

詳細

6：00ごろ深夜勤務の看護師Aが、認知症患者Bの酸素ボンベの残量が少なくなっているのに気づき、ボンベ交換を実施した。その後、別の看護師Cが患者Bの部屋へ行ったとき、酸素のバルブが開いておらず（バルブが閉まっていた）酸素供給がされていないことに気づいた。もともと酸素投与量1L/分であり、ルームエアで酸素飽和濃度は98％で、患者の全身状態には目立つ変化はなかった。

考えられる要因

・深夜帯で看護師ひとりでボンベ交換を実施した。

・看護師Aは「ボンベバルブの開栓をした」と言っているが、ほかの看護師の確認はしていない。

・ボンベ交換後、看護師が巡回したときに酸素流量計と投与量のチェックをしていない。

・ボンベ交換後の流量チェックの詳細マニュアルがなかった。

対策

・酸素ボンベの交換はできる限りふたりで実施する。

・ひとりでボンベ交換をしたときは、10～15分後に流量チェックを実施する。

・巡回時に必ず酸素残量、流量をチェックする。

・ボンベ交換後の流量チェックの詳細マニュアルを作成し、看護部に配布した。

資料

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