14：00頃、介護病棟の４人部屋に面会に来た他の患者家族から誰かが落ちていると知らせがあった。訪室すると患者が床に寝ており、差し込み式のベッド柵の根元が1本折れていた。隙間から落ちた様子であった。ベッドは低床としてあった。 外傷はなく、経過観察をして異常はみられなかった。 患者は失語症と脳血管性の認知症があり、ナースコールができず、言葉で意思を伝達できない人である。健側の腕を使い起き上がることから転落のリスクがあるため、柵の使用とベッドの低床プランが建てられて実施されていた。