事例番号 514

【掲載日】2018年11月19日(月)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
廊下

【関連したもの】
手すり、機器

【精神・意識障害の有無】
なし

【発生内容の分類】
転倒

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

体重測定後の方向転換

詳細

普段は見守り歩行の方。廊下にある体重計にて計測後、方向を変えようとして転倒。付き添っていた看護師が支えようとしたが間に合わなかった。結果的に大腿部頸部骨折となって手術が必要となり転院の運びとなった。

考えられる要因

見守りが必要な方の看護師の立つ位置が適切ではなかった。普段はほぼADL自立されているとしても入院により下肢筋力が落ちている可能性もあるので車椅子での計測も検討すべきであった。

対策

見守りをする位置の検討方向転換時は必ず支える準備をしておく

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