・鳴らないナースコール

・離床センサーと同じ音のナースコール

①精神分裂病で治療歴のある４０代の男性患者が、外科病棟の多床室でナースコールを引きちぎり点滴台にかけ、首吊り自殺をしようとした。 ナースコールは壁の差込口にしっかり接続されていたが、鳴らなかった。偶然同室でケアしていた看護師が発見して事なきを得た。その後ひも状のナースコールは危険で付けられなかった。②未遂後再発防止のため、離床センサーを設定したが、看護師曰く鳴らした際ナースコールと離床センサーが同じメロディーのため選択的に動けない。

①は断線時警報が鳴って欲しい。 ひも状でないナースコールが欲しい。

②はナースコールのメロディーが変更できないか調査中。

医療安全カンファレンスで共有し、ナースコール音の変更を検討中。