公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 516

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他
【関連したもの】
歩行器、スタンディングテーブル
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

歩行器がスタンディングテーブルの支柱に引っ掛かり転倒

詳細
右大腿骨切断の患者が、スタンディングテーブルを使用し、15分間の立位保持訓練を実施した。その後、右に方向転換を行い、歩行器を使用しようとした際、スタンディングテーブルの支柱に、歩行器の足が引っ掛かり、患者が左ひざを床に突くように転倒した。
考えられる要因

①右大腿骨切断の患者のため、右側への方向転換が難しかった ②スタンディングテーブルの支柱に引っ掛かってしまう位置に、歩行器を設置している

対策

①患者の疲労度に合わせて、歩行器ではなく、車椅子を使用する ②スタンディングテーブルの支柱に引っ掛からない位置に、歩行器を設置する ③患者が方向転換しやすい環境で、リハビリを実施する

資料

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