公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 525

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
車椅子
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病棟での車椅子自立患者が移乗時アームレストとスカートガードの隙間に麻痺側 の腕が入り込んだ。

詳細
脳梗塞後遺症あり右麻痺あるが、車椅子自立で過ごされていた患者。シャワー浴後、自力で車椅子へ移乗し、自室に戻られた。その後、部屋より「腕が抜けない」とナースコールあり。訪室するとアームレストとスカートガードの隙間に麻痺側の腕が入り込んでいた。スタッフでどうにか腕を抜こうと試みるが、疼痛訴えありできず。リハビリ・男性看護師でアームレストとスカートガードを外し、腕を外すことができた。
考えられる要因

患者の車椅子ではなく、自部署の車イスだった。

対策

車椅子のアームレストとスカートガードの隙間にタオルを巻き、腕が入らないようにした。

資料

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