事例番号 527

【掲載日】2018年11月19日(月)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
外来診察室

【関連したもの】
ベッド

【精神・意識障害の有無】
なし

【発生内容の分類】
転落

【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスクＢ. 物の性能のリスクＣ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

小児科外来処置室での処置台からの転落

詳細

小児科外来処置室にて、計測後、処置台の上で母親が0歳児に衣服・おむつを着けようとした際、児が転落した。頭部に発赤・腫脹はなく、右頬にうっすら赤みがあった。頭部CTは撮らずに経過観察することとした。処置台の高さは65cm、柵はなかった。

考えられる要因

・柵のない処置台で児の着脱を行っていた。・処置台を部屋の中央に設置していた。

対策

・処置台に柵を取り付ける。・処置台の片面が壁に付くよう、配置換えを行う。

PDFダウンロード