公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 532

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
オーバーテーブル
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク B. 物の性能のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

ベッドサイドで転倒

詳細
深夜3時、患者が自分一人で尿器を用いて排尿しようと思った。そのため、オーバーテーブルに手を掛けて立とうとした。しかし、オーバーテーブルが動きベッドからずり落ちて尻餅をついた。また、その途中にオーバーテーブルの角で右側胸部を打った。
考えられる要因

オーバーテーブルーブルにストッパーが掛けられていなかった。

対策

ストッパー付きのオーバーテーブルに変更する ベッドサイドでは、ストッパーを掛けて動かないようにする オーバーテーブルを支柱にして立たないように患者指導する

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