アクアパックの破裂

中央配管に加湿器（アクアパック）を取り付けて、延長チューブ、酸素マスクと接続して酸素吸入している患者。ベッドサイドのトイレに患者自身で移動できるように延長チューブは、通常よりも長かった。患者が寝返りを打った際に延長チューブを体の下に敷き込み、チューブを閉塞してしまったために酸素が流れず、アクアパックが膨張して破裂した。プラスティックの破片が病室に飛び散ったが、たまたま患者に当たらず怪我しなかった

患者にルート管理の指導ができていなかった 延長チューブが長すぎた看護師によるルート整理ができていなかった。

酸素の延長チューブ管理について患者指導する看護師が」訪室ごとにルート整理する 延長チューブの長さを適切にする。