エレベーターで、嚥下内視鏡のファイバーが落下した。

病室で嚥下内視鏡の検査後、移動用台座で内視鏡室に戻る際、コード類が落下、キャスターがエレベーターの扉の溝にはまり、衝撃でファイバーが入れていたトレイごと床に落下した。幸い、ファイバーに損傷はなかった。

嚥下内視鏡はベッドサイドに持っていけることが検査のポイントであり、内視鏡室に保管してあるが検査ごとに運搬する。 移動用台座は長距離の運搬用ではなく、室内移動を想定しておりキャスターが小さい。向きによってエレベーターの溝にはまるサイズだった。 ファイバーを入れたトレイは運搬を重視し、移動時の落下防止対策はしていなかった。コード類も落下の既往があったが対策せずエレベーター内で落下。

ファイバーを洗浄する際にそのまま漬けられる大き目の蓋つきケースを購入。台座にベルトで固定し落下防止。コードはまとめた。キャスターのサイズとエレベータ使用時の注意を関係部署に周知した。台座自体の購入も検討中。