公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2018年11月19日(月)

事例番号 536

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
リクライニングソファ
【精神・意識障害の有無】
なし
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク B. 物の性能のリスク
発生内容

ソファからの転倒

詳細
患者はPET検査のFDG投与後の安静室でトイレから戻りリクライニングソファにあがろうとした。その際、上げたままのフットレストに膝をついたところ体重でフットレストが下がり、転倒した。(訪室した看護師が発見)左膝と右大腿部を打撲。医師へ報告し、経過観察で検査はそのまま続行された。
考えられる要因

・リクライニングソファのリクライニング作動およびフットレストの上げ下げが手動である。

・フットレストの上げ下げに力が必要

対策

(転倒発生前から実施している対策の継続)

・フットレストの上げ下げに力を要するため、検査前に受診者による操作が可能かどうか、実際に行ってもらっている。→できない場合は、ナースコールしてもらうように説明。

・席を立つ時は、ナースコールすることを説明する。

資料

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